فرم نظر سنجی نام و نام خانوادگی(Required) نام نام خانوادگی ایمیل تلفن(Required)تاریخ تولد MM DD YYYY وضعیت تاهل(Required) مجرد متاهل آدرس خیابان شهر AnguillaArubaBonaire, Sint Eustatius and SabaBouvet IslandBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamCabo VerdeChristmas IslandCocos IslandsCongoCook IslandsCzechiaEswatiniFalkland IslandsFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGibraltarGuadeloupeGuernseyHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeIsle of ManJerseyKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofLao People's Democratic RepublicMacaoMartiniqueMayotteMontserratNew CaledoniaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaPitcairnRussian FederationRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTanzania, the United Republic ofTimor-LesteTokelauTurks and Caicos IslandsTürkiyeUS Minor Outlying IslandsViet NamWallis and FutunaWestern SaharaÅland Islandsآرژانتینآفریقای جنوبیآلبانیآلمانآنتیگوا و باربوداسآندوراآنگولااتریشاتیوپیاردنارمنستاناروگوئهاریترهازبکستاناستاناسترالیااستونیاسرائیلاسلوواکیاسلوونیاسپانیاافغانستانال سالوادورالجزایرامارات متحده عربیاندونزیانگلستاناوکرایناوگاندااکوادورایالات متحدهایتالیاایرانایرلندایسلندباربادوسباهامابحرینبرمودابلاروسبلغارستانبلژیکبلیزبنگلادشبنینبوتانیبوتسوانابوروندیبورکینا فاسوبوسنی و هرزگوینبولیویتاجیکستانتایلندتایوانترکمنستانترینیداد و توباگوتونستونگاتووالوتوگوجامائیکاجزایر سلیمانجزایر مارشالجزایر ماریانای شمالیجزایر ویرجین (ایالات متحده)جزایر ویرجین انگلیسNameجزایر کیمنجمهوری آذربایجانجمهوری افریقای مرکزیجمهوری دمکراتیک کنگوجمهوری دمینیکانجیبوتیدانمارکدومینیکارواندارومانیزامبیازیمبابوهسائوتومه و پرینسیپساحل عاجساموآسامواسان مارینوسریلانکاسنت لوشاسنت مارتنسنت وینسنت و گرنادینها,سنت کیتز و نوویسسنگالسنگاپورسوئدسوئیسسودانسورینامیسومالیسیرالئونسیشلشیلیصربستانعراقعربستان سعودیعمانغنافرانسفنلاندفیجیفیلیپینقبرسقرقیزستانقزاقستانقطب جنوبقطرلبنانلتونیلسوتولهستانلوکزامبرگلیبریالیبیلیتوانیاییلیختنشتاینمالاویمالاگازیمالتمالدیومالزیمالیمجارستانمجمع الجزایر فرومصرمغربمغولستانموریتانیموریسموزامبیکیمولداویموناکومونته نگرومکزیکمیانمارمیکرونزینائورونامیبیانروژنپالنیجرنیجریهنیوزیلندنیکاراگوآهائیتیهلندهندهندوراسهنگ کنگوانواتوونزوئلاپاراگوئهپالائوپاناماپاپوا - گینهی نوپاکستانپرتغالپرتغالی (برزیل)پروپورتوریکوپولینزی فرانسهچادچینژاپنکاستاریکاکامبوجکامرونکاناداکرواسیکلمبیاکنیاکوباکوراسائوکومورکویتکیریباتیگابنگامبیاگرجستانگرناداگرینلندگوآتمالاگوامگویانگینهگینه بیسائوگینهی استوایییمنیونان کشور شغل تاریخ مراجعه(Required) MM DD YYYY خدمات دریافت شده(Required) از چه طریقی با ما آشنا شدید؟(Required) میزان رضایت شما از خدمات دریافت شده بد متوسط خوب عالی میزان رضایت شما از برخورد اپراتور و خدمات دهنده بد متوسط خوب عالی میزان رضایت شما از بهداشت / فضا و امکانات کلینیک بد متوسط خوب عالی میزان رضایت شما از مدت زمان انجام خدمات بد متوسط خوب عالی میزان رضایت شما از پرسنل پذیرش و حسابداری بد متوسط خوب عالی میزان رضایت شما از پزشک معالج بد متوسط خوب عالی میزان رضایت شما از نوبت دهی و پیگیری های بعد از خدمات بد متوسط خوب عالی در انتها اگر پیشنهاد / انتقاد یا موردی که می تواند ما را در ارائه خدمات بهتر به شما یاری دهد بنویسید
